Az Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Győr és Dunaszeg község közötti, sürgősségi fogászati ellátás megállapodása során felmerült az igény arra, hogy név szerinti tájékoztatást kérnek azokról a személyekről, akik a fogászati sürgősségi ellátást igénybe kívánják venni.A mellékelt nyilatkozat kitöltésével lehet igénybe venni 2011. október 1-jétől a győri sürgősségi fogászati ügyeleti ellátást.Amennyiben a páciens a nyilatkozatot nem tölti ki, a fogászati ügyeleti ellátást nem tudjuk részére biztosítani.A nyilatkozat az elszámolási számla részét képezi a következő számlázás idejétől.

Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény Győr